DRG改革：硬币的两面#新闻动态

部分参会嘉宾：

浙江省医疗保障局副局长徐伟伟

国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任 邓小虹

国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任 张毓辉

对外经济贸易大学保险学院教授 于保荣

上海市第十人民医院院长 秦环龙

青岛大学附属医院党委书记 王新生

浙江台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸

浙江金华市中心医院党委书记袁坚列

通过制度穿透进入医院

张毓辉：在健康中国战略中，供给侧改革是重中之重，医疗供给侧结构改革需要医保支持和推动，同时，医保的未来发展也离不开供给侧高质量发展的支撑，二者是体的。

以费用为基础确定支付价格是目DRG实践过程中普遍的做法。但提是总需求和筹资供给的平衡，否则，医保按费用总额确定支付价格，会背离实际成本，可能直接导致门诊做大、未纳入DRG范围的服务做大、个人自付部分做大或减少药品、检查等服务的院内提供等。同时，强烈监管医疗机构行为可能影响临床研究、医学发展，影响服务供给的扩大。

因此，准确的成本信息非常重要，医保支付的定价单元细分到哪里，成本核算就要延伸到哪里。医保资金的配置要与服务体系的要求致，目医保基金的支出结构中，80%以上在医院，在基层的只有8%，与住院相比，门诊的资金支持不足，疾病早期控制的费用分担还不够，只有让基金结构和服务结构匹配才能推动改革。

同时，需要提升医保支付结构与医疗服务供给侧结构改革方向的致性，切实将医保控费与医疗服务供给都统到“健康逻辑”上来。医保在推动供给侧改革、围绕健康提供整合优质服务时，医保支付方式也不能是分离的。

未来推动供给侧改革，医疗保障要转向健康保障，优化医保资金围绕健康的功能配置，从监控服务机构转向引导调控服务体系优化，应用复合支付方式，科学合理定价，推动医疗行为优化，推进医疗资源配置优化。另外，要加强信息化技术的应用，实现医保和医疗两个体系共同协作、为人民健康服务的目的。

于保荣：年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了“坚持治理创新……提高医保治理社会化、法治化”的基本原则。在中国的社会医疗保险域，对医疗保险的社会性认识不足，对社会医疗保险的公民权利属性的认识缺位，因此医保治理社会化需要探索和谨慎的制度设计。

很多声音认为统筹层次越高似乎基金共济能力越强，其实，这种认识过于简单。中国绝大多数地市都是由财政和行政权独立的区县组成，其，如果区县筹集的医保基金交由地市或省管理的话，方面，监督能力很难达到基层定点医疗机构，另方面，对区县政府来说，其对医保资金使用监管的责任会不同程度地降低或消失。其二，当人口到达定的基础数量后，人口多少与保险基金的抗风险能力大小实际上是无关的。其三，当多个区县医保基金出现了亏空，市统筹如何去补偿、谁多谁少是个问题。其四，“提高医保统筹层次”与“医保经办社会化”可能会形成矛盾。

DRG的推行是外在力量，终要影响医院、医生，需要通过制度穿透进入医院。受到DRG的影响，将来的医院定是小型化但业化的，当实现了卫生组织提出的健康保险全覆盖、按病例支付（如DRG）后，医疗保险目录将失去意义，医疗服务定价、新项目审批也将失去意义，届时，医疗保险制度及管理将便捷、简化、高效。

我国的DRG正处于基础阶段，还有很长的路要走，而DRG改革要成功，需要有5个必要条件：分组要科学。权重（RW）赋值要形成科学激励机制，引导医院收治重症患者。做好医院内部成本管理与科室绩效。医保管理部门行为要规范。加大监管力度，坚决杜绝医疗机构造假。

重识DRG

邓小虹：DRG综合考虑多种因素，按照疾病的复杂程度，分为若干组。它是个管理工具，方面用于住院医疗服务绩效评价，方面用于医疗费用管理，在DRG基础上进行付费叫DRGs（按疾病诊断相关分组付费）。

分组后的重要工作是确定权重。DRG以“每次住院”同组内的平均价格为计算权重的基础，某DRG权重=该DRG组例均费用/全体病例的例均费用，从而帮助医院管理者判定不同科室医生的工作量和对医院的贡献。为了付费，还要确定费率，费率=总费用÷总权重（病例数×权重），既然以单次住院为单元，同个组里的病种价格相同。

DRG付费能解决医疗费用增长过快的问题，更重要的是解决费用结构不合理的问题。过去的付费方式是按项目付费，不仅催生不合理医疗费用增长，而且许多医疗费用花在药品和耗材上，医务人员的劳务价值却没有得到充分认可。在DRG下，医保付费看的是分组，看的是权重和费率，以打包形式支付整个治疗过程，医院在保证医疗质量的提下，转向降成本。

在DRG模式下，卫生健康行政部门、医院、科室、医生都要调整思路。卫生健康行政部门的职责是统病案页填写规范，同时组织医院和医保部门就科学合理的费率补偿比进行谈判。医院管理者要持续检查规范病历页诊断，保证填写质量，重视病案编码工作、信息化建设和医疗质量与成本控制。对于临床医生，要保证页中的诊断必须有诊断依据，正确选择主要诊断。

个好政策定是共赢的，只有医疗质量安全有保证、医务人员收入有提高、患者就医负担减轻、医保基金安全有效率，政策才能持久。

徐伟伟：深化医保支付方式改革，对促进医疗服务市场健康发展具有重要的牵引作用。

医保要发挥战略性购买作用，尽力而为、量力而行、应保尽保，提高治理水平。同时，监管也要加强，完善待遇保障机制，注重社会公平。需要强调的是，要建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息，因此浙江努力建设智慧医保信息系统。

浙江对医保目录进行调整，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系。浙江现有医疗服务项目6052项，纳入医保4815项，其中综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类4683项（未纳入医保1171项），中医132项（未纳入医保66项）。

在医保支付改革方面，浙江将完善总额预算办法，健全协商谈判机制，总额与医疗质量、协议履行挂钩，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，探索医疗服务与药品分开支付。同时，浙江将加强“互联网+”医保支付管理，推进定点医疗机构数字化管理，提升医保基金绩效管理。

浙江的DRG版本于2020年8月确定为998组，医院填好病历后数据自动跑，不影响卫生健康部门绩效考核和医保部门分组付费。接下来，浙江要成立DRG家组，新技术、疾病单元由家确定，年要对医院5%的患者进行抽查，省医保也在组织对医院5%的患者进行DRG应用抽查。

DRG不是神器

陈海啸：恩泽医疗中心从2014年开始尝试DRG，取得了三降均衡的效果：降低了住院日，降低了非必要检查、治疗项目和药品等，降低了医疗开支，提高了效率，也减轻病人不必要的治疗和精力消耗。但也可能出现高编码、大病推诿、小病大治、增加自费项目和因住院时间过短导致的反复住院等潜在问题。

DRG对医院会产生5个影响。是服务效率，平均住院日下降明显，但对较简单手术的科室，尤其是大量无需手术的住院直接影响更明显。DRG实施后须不断调整修正，大医院收治患者的危重程度高于小医院，政策应允许其获得定的加成，执行初期支付点数上升明显，之后则趋于稳定。但小医院的支付点数较低，住院天数也持续下降，实际承压明显。二是费用向住院检查和出院后门诊转移。但若支付方加大对住院的监管，扩大与基层诊所的合作，可保证自身的总收入不降。三是病人转出率基本保持平稳，打包支付导致住院日下降，为了保证收入或增加收入，多家医院共同合作，以转院来维系自身的收入。但小医院因技术能力薄弱，无力收治复杂病情患者。四是便于病人、社会、医院和医保监测医疗行为、结果和经济等。五是不良行为，如高编码（编码过度、编码升、低码高编），为提高补偿而对患者的资料进行有意无意的错误编码和分类等。

因此，DRG不是神器，可借助其来实现价值医疗，但根本的还是科学路径的改变和技术的进步。

秦环龙：上海既做DRG又做DIP（基于大数据的病种分值付费）。DIP的推行是希望让医生明白医疗行为是有选择的，必须更多的用技术操作和智慧来解决问题，减少药品耗材依赖。

要做好DIP，学科布局、科布局和技术布局总体要发生改变。过去，按照临床路径完成手术量就是好医院，DIP管理后，要求医院外科微创化、内科医技化、医技介入化等，改革诊疗模式、管理模式、服务模式和运营模式。对于大型公立医院来说，保守治疗、慢性病等的收治占比应减低，而严重性疾病、功能性疾病等占比提高。这就需要依靠支付方式改革，不该大医院收治的患者，即使临床路径完成，医保也不支付。

我们在优质病种、手术等和综合满意度等指标组成的绩效体系中加入关键疗效指标（在规定医疗时间内完成的医疗活动所产生的经济附加值），重新调整医护人员行为，理清定位，真正注疑难危重症病人的治疗和护理。实施组长负责制，建立医政和经济运行新模式，将防病治病责任落实到位。完善医政管理App，执行病种效益制度。建立数量与质量兼顾的医技考核制度，基于医技护管体化建设，优化病种结构。医院设立了科室CMI进步奖，导向临床科室CMI提升，在CMI年度同比增长0.1的科室中，结合CMI（技术难度）、总RW值（服务总产出）、入组数（服务范围）、“国考”四手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率6个维度，综合评分，进行排名，确定奖励层。

袁坚列：金华市住院医保支付方式改革实行DRG点数法，预算基金支出增长率进行总额预算，采用DRG技术对疾病进行分组（以历史均费为支付标准），按医疗服务点数分配基金，两年至少调整次病组和点数。实施时，根据上年实际支出确定预算基数，通过协商谈判确定基金支出增长率，预算包含本地、异地住院基金，区域实行总额管理（不分解到每个医疗机构），结余留用、超支承担，根据疾病暴发、政策变动可调整预算。病组点数法有全费用、全病种、全区域3个特点。

DRG撬动了医院整体管理的变革，因此，要加强能力配置，编码队伍的建设是非常重要的，DRG人才队伍建设要加强国家设计，做好大院校学科建设。信息系统的再造尤其重要。而医保管理要由结报为主转为监管为主。

为了加强医疗质量管控，我们设置了很多指标，让医生在诊疗过程中更多关注医疗质量、效率、诊疗规范性，避免因趋利行为导致费用增长、质量下降现象。我们有临床路径数773条，覆盖病种1844个，入径率为77.02%，完成率为89.48%，校正变异人次48.70%。开发了DRG智能绩效管理系统，助力运行分析，促进精细化管理。同时，我们还加强科室病区之间的比较，了解时间和费用的效率指数。

注：文章来源于互联网

原创作者：上海聚慕医疗器械有限公司